江苏：持续开展专项治理 严防医保基金跑冒滴漏

本文转自【中央纪委国家监委网站】；

中央纪委国家监委网站 张琪彬 自江苏报道

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，但长期以来，不少机构和个人把它当成“唐僧肉”，想方设法套取者有之，挖空心思雁过拔毛者有之，直接挪用者有之，乱象丛生，影响恶劣。

从去年部分地区小切口试点骗取医保基金专项治理工作，到今年省内全面铺开，江苏省各级纪委监委严肃查处勾结骗保、套取基金等行为，以查办案件为抓手，强化日常监督，推动医保基金监管制度更加规范，切实维护群众的切身利益。

倒查数据、起底问题，严查彻处形成持续震慑

“对吴江区社区服务中心负责人董某、李某移送公安机关以诈骗罪刑事立案，对20名在职党员干部和监察对象予以党纪政务立案。”近日，苏州市吴江区纪委监委查办了一起公职人员参与欺诈骗保典型案件，因问责力度大、范围广，在当地引发不小震荡。

一家基层卫生站、一所自营商店、若干业务介绍人——靠着简单如“草台班子”似的设置，苏州市吴江区社区服务中心长期虚列患者自付金额、“空刷”医保卡，吸引群众和党员干部就医、购买药品和生活用品，将大量患者医保卡留在卫生站，长期套用医保统筹资金，经查，共2386人违规使用医保基金，涉案金额达591.5万元。

案件查处源于医保数据倒查，苏州市纪委监委运用省市两级信息化平台，对2013年至2020年医保数据严格筛查。通过比对就诊结算异常、病种数量异常、统筹基金异常、疑似挂床住院等17个监督规则，梳理疑似问题信息10878条，为纠治欺诈骗保行为提供“靶向药”。

万份异常数据中，最先引起注意的是两名“80后”监察对象，7年间，两人刷卡次数均超过1000次，“正值壮年，两三天就得看一次病，而且大都在同一家基层医院就诊，着实反常。”

线上的数据信息，需要线下核查证据印证。在详实的医保卡使用数据面前，叶某很快承认其借出医保卡为他人看病的事实；而张某则交代了其在服务中心超市购买生活物品，使用医保卡结算的情况。

两名涉案人均提到社区服务中心一名叫“王姐”的刷卡联络人。办案人员再次对刷卡次数较多的30份数据进行分析比对时，发现有14份数据与服务中心有关。

线索指向清晰，医生虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位，检验科修改病人检查系数指标，护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费……一起内外勾结欺诈骗保的案件由此浮出水面。

“欺诈骗保行为隐蔽性强、相关信访举报极少，必须主动出击，变‘等米下锅’为‘找米下锅’。”江苏省各级纪检监察机关通过倒查数据线上分析比对、线下“室组地”联动调查核实，精准有效发现问题线索，以点带面推动专项整治取得更大成效。

坚持联动起底督办问题线索，江苏省纪委监委机关牵头，压紧压实主体责任和监督责任，一方面驻省卫健委纪检监察组督促省卫健委落实行业主管部门责任，推动省医保局常态化专项执法检查，并建立问题线索相互移送机制，及时移送2019年以来全省行政处罚、暂停或解除医保协议等处罚件，另一方面各设区市同步起底筛查信访反映、医保部门移送等问题线索。对收集的6396件处罚件、509件医保信访举报逐一过堂研判，梳理出512件问题线索。

今年以来，全省共查处欺诈骗保问题354起，给予党纪政务处分163人，追回医保基金8.33亿元，督促各地通报曝光典型案例42起75人，持续释放越往后执纪越严的强烈信号。

监督前移、堵塞漏洞，管住职能部门任性权力

分析多起案件成因，省纪委监委相关工作人员谈道，涉案人员大多主观认识出现偏差，觉得医保诈骗中好像没有受害者——医生多开药可以完成定额指标任务，患者刷卡换取生活用品贴补家用，从参保者到医疗机构，每个人都得到了“实惠”，于是纷纷将医保基金视为增收捷径，钻政策漏洞，分食医保“大蛋糕”。

保护医保基金安全运行，人是关键因素。要通过以案促改强化对医疗机构、职能部门的监管，抓早抓小，做到小过即问、小错即纠、防微杜渐。

在全国首批医疗保险制度改革“两江”试点城市之一的镇江市，该市纪委监委针对医生“一支笔”等问题敦促市医保局将监督关口前移，通过开发、优化医保智能监控事前事中系统、实时警告，及时识别、发现跨医疗机构频繁就诊、超量开药、超量检查等违规行为。

“病人就诊前，系统自动弹出患者近30天的开药、检查、住院信息。”镇江市纪委监委党风政风监督室主任叶红介绍，问诊如果触发审核规则，系统还会跳出提示框，比如之前开的药品没有使用完，医生再开同类药品，系统将显示剩余药量。

就诊人员确实因病情需要，医生或药店可填写缘由跳过提示，但对该笔可疑处方，医保监管部门及经办机构将从后台提取数据，作进一步核查处理。

官方警告不仅倒逼医院加强管理、规范医疗行为，还对医患双方产生约束力，督促双方按规矩办事。前不久媒体曝光了“12·01”跨省诈骗医保基金案，其中一名涉案人曾试图在一系统试点基层卫生院多开药，尽管撒泼打滚、在诊室哭喊，却被医生坚定回绝：“强行开药，我们有被调查的风险。”

目前，镇江市区范围二级以上医疗机构、社区卫生服务中心、医生工作站已实现系统全覆盖。仅今年前三季度，系统事前提示共计发出670万条左右；事中审核共计审核可疑问题单据2.5万条，向纪检监察机关移交问题线索84条。

用信息化管人，用制度管钱。医保基金链条长，要从源头上防止医保基金的流失，必须从严和细上着手，以制度填补费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等环节的漏洞。

此前，镇江市医疗保险基金管理中心一工作人员长期优亲厚友，利用职务便利，越过审核人员，自行审核签字并交窗口报销，仅零星医药费就报销了61笔，同时在缺少发票、诊断证明书等情况下，报销外购药物等费用。

监管者监守自盗性质恶劣。在依纪依法追责问责的同时，镇江市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组向该中心下发纪律检查建议书，直指医药费报销审批领导未设置AB角、未规定回避机制等制度漏洞。通过以案促改，推动市医保局梳理业务流程、制度机制等方面25条廉政风险点，制定完善分级分类复核医保报销管理制度、审计独立监督制度等3项制度，同时强化报销稽核，按照不低于总量5%的比例随机抽查复审。

在镇江市医保服务大厅，记者翻阅多份报销审核材料，现在最简单的窗口报销业务都要经过3人审核，而办理10万元以上的单笔费用至少需要6道审核，全程实名签核、定期归档。

查找根源、齐抓共管，取得更大治理成效

“很长一段时间，我们监督检查室和派驻纪检监察组的同志，天天在市医保局、基层卫生站上班。”连续两年开展基层医疗机构专项治理，淮安市纪委监委第八监督检查室主任朱红娣说，最大的收获是倾听基层期盼、将问题解决好，并把好的做法融入日常监督。

“一线调研中，我们发现部分县区医保部门处罚自由裁量权过大，为追求监管效果动辄5倍顶格处罚，且部分地区职能部门问题线索处置效率较低，有的甚至几个月无人处理。”反映问题直指监管、监督盲区。

经多方沟通协商，淮安市纪委监委在市医保监管平台中嵌入“纪委监委监督”模块，将医保基金监管全程纳入监督范围。

现在每一条医保存疑问题线索暴露在“阳光”下，所有问题线索的详情、处理进展在线展示、全程留痕、结果公开，医保问题线索查没查、怎么查，纪委监委可以随时在线追溯、倒逼职能部门对违法违规行为一查到底。

为何如此关注处罚公正？

“对于一些经营不善的基层卫生院，一次处罚就能让他们入不敷出。”今年3月，淮安开展基层卫生院突出问题专项巡察，巡察组组长江迈在走访下辖全部卫生院、村卫生室、百余名群众后感到，基层卫生院骗保问题之所以频发，源自岌岌可危的发展营运状况。

受实际服务人口减少、上级大医院虹吸等因素影响，淮安市大多数基层卫生院近年来业务萎缩、收入下降。加之人员经费水涨船高，部分基层卫生院运营困难，人才流失、设备老化等一系列问题随之衍生。

“越是难以为继就越倚重欺诈骗保这条‘捷径’，越被监管部门处罚，越要靠套取医保基金填补漏洞，从而引发恶性循环。”江迈说。

巡察组召集相关部门座谈，进一步了解实际情况。一方面，基层卫生院按原有服务人口规模配置的人员、设备、病房等资源出现闲置；另一方面，市常住60周岁及以上人口数量超百万，已进入“深度老龄化社会”，约12万失能半失能老人迫切需要医护服务。

基于此，巡察组汇集各方意见，提出了医养结合的建议：通过机构转型、合作共建等多种形式发展医养结合，为失能、半失能老人提供养生保健、康复治疗等服务，既解决基层卫生院发展困境，又为日益严峻的养老问题纾困。建议专题报告提交后，经市委领导批示推动落实，目前，部分基层卫生院已逐步推进医养结合试点。

江苏省纪委监委在推动专项整治过程中发现，要根治医保诈骗问题，医保基金拨付制度必须得到优化。

在欺诈骗取医保基金问题专项整治持续向纵深推进之际，江苏省医保局于11月2日制发了医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见，从省级层面对医保基金总额管理作出规范，要求各地明确统一的编制规则和程序，综合考虑经济增长、人口分布和流动、疾病谱变化、持续发展等多元复合式因素，科学测算制定设区市总额预算方案。同时建立医疗机构集体协商、医保部门与医疗机构之间协商谈判机制，促进定点医疗机构共同参与、公平竞争。

“随着专项整治的深入，医保制度的笼子越扎越紧，群众看病就医的满意度不断提升。”江苏省纪委监委有关负责人表示，下一步我们还将继续督促医保部门加强监管，推进医保基金精细化管理，推动医保高质量发展，解决人民群众看病就医的后顾之忧，共享医保改革成果。